执业医师病史采集是临床技能考试的核心内容，要求系统、规范地记录患者的健康信息。以下是具体写作规范及技巧：

一、现病史书写规范

主诉与现病史结合

以患者主诉为核心，围绕其症状、体征、发病时间、发展过程及伴随症状展开描述。例如：“患者自述2周前出现右上腹隐痛，餐后加重，伴恶心、呕吐，无发热。”

症状描述要素

程度与性质 ：如疼痛为钝痛、绞痛，发热为稽留热、弛张热等。

部位与时间 ：明确疼痛部位（右上腹）、发作频率（餐后）、持续时间（数小时）及缓解因素（停药后缓解）。

伴随症状 ：如恶心呕吐、腹胀、黄疸等，需与主诉症状关联性分析。

诊疗经过记录

包括是否就诊、检查项目（如胃镜、X线）、治疗措施（如用药、手术）及效果评估。例如：“曾行胃镜检查，未见明显异常；服用抑酸药后症状缓解。”。

二、相关病史补充

既往史

记录药物过敏史、手术史、传染病接触史等，如：“对青霉素过敏，曾因胃溃疡手术史。”。

相关疾病史 ：如高血压、糖尿病等慢性病，可能影响当前疾病诊疗。

家族史与个人史

家族中是否有类似疾病（如遗传性疾病）、生活习惯（如吸烟、饮酒）等。

社会心理因素 ：如情绪变化、压力等对疾病的影响。

三、写作技巧与注意事项

结构化提问

按照“八问歌”框架，结合主诉细化问题，如：“头痛时是否伴随视力模糊、呕吐？”。

时间规律 ：注意症状的昼夜变化（如夜间痛）、季节关联性（如过敏史）。

避免主观臆断

仅根据现有信息描述症状，如“考虑肺炎可能”，需结合体征、检查结果综合判断。

诊断不纳入评分 ，但超纲可能影响考官印象分。

格式规范

使用竖排、分点记录，确保清晰可读。

保留空白页用于补充信息，避免过度拥挤。

四、病例分析示例

消化性溃疡穿孔

现病史 ：突发剧烈腹痛（板状腹）、发热、呕吐，X线显示膈下游离气体。

既往史 ：无溃疡史，近期服用非甾体抗炎药。

诊断公式 ：突发腹痛+腹膜炎体征+X线膈下气体→穿孔。